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[转]市社保局解读医保热点问题回应社会关切

相关政策:《转发国家医保局 财政部 人力资源社会保障部 国家卫生健康委关于做好2018年城乡居民基本医疗保险工作的通知》

  城乡居民大病保险待遇有哪些调整?住院医疗费用报销如何计算?异地就医备案手续怎么办理?......11月14日上午,市社保局召开新闻发布会,就今年来茂名市12345政府服务热线和政务舆情反映的异地就医备案、城乡居民医保参保缴费、生育待遇等医保方面热点问题进行回应,并现场回答茂名日报、茂名晚报、茂名发布、茂名在线等主流媒体记者的提问。

  问:听说城乡居民大病保险的政策近期做了调整,待遇提高了,能否介绍一下相关情况?

  答:今年11月7日,市人社局、市财政局联合印发了《关于做好我市城乡居民大病保险有关工作的通知》(茂人社规[2018]5号),对大病保险待遇做了调整。具体有以下几点:

  一是支付限额的调整。年度最高支付限额由原来的20万元提高到了30万元。

  二是支付比例的调整。调整前的支付比例一共分为4个段:第一段是起付线9500元至2万元的部分,支付50%;第二段2万元至5万元的部分,支付55%;第三段5万元至10万元的部分,支付60%;第四段10万元以上的部分,支付70%;调整后,取消了分段,只要是进入大病保险报销范围的基本医疗费用,支付比例都调整为75%。

  三是特困供养人员支付比例的调整,由原来的80%提高到90%,不设大病保险年度最高支付限额。

  四是建档立卡贫困人员、最低生活保障对象支付比例的调整,由原来的70%提高到85%,不设大病保险年度最高支付限额。

  此外,这次大病保险的政策调整从2018年1月1日起执行,我市各级社保经办机构近期将对已经支付的大病保险费用做好补支工作。

  问:我市医疗保险参保人患病了要到市外去进一步治疗,可以去什么医院治疗,还有需要办理什么手续呢?

  答:只要您是茂名的基本医疗保险参保人,不管参加的是职工医保还是城乡居民医保,不管是在省内还是省外就医,只要办理了异地就医备案手续,都可以直接联网结算,出院结算的时候,只要付清自己应该付的部分,报销的部分则由就诊医院和社保局结算,不用拿到社保局报销了。

  那么哪些医院可以直接异地就医结算呢?异地的医院必须是已开通并且能提供直接联网结算的功能才行。现在省内省外二、三级医院基本都可以直接联网结算了,截止2018年10月,省内开通异地就就医直接结算的医院有824家,跨省的有15930家,并且这个范围还在逐步扩大。省内可以直接结算的异地定点医疗机构可以在百度搜索“茂名市社会保险基金管理局”,找到我们的官网查询;跨省可以直接结算的异地定点医疗机构,可以在百度搜索“社会保险网上查询系统”,登录官网查询。

  要异地就医直接结算,就要办理异地就医备案手续。只要是符合异地长期居住和因病情需要转诊到异地就医情形的,都可以办理异地就医备案。参保人填写《广东省异地就医备案登记表》(表格可到市社保局服务大厅领取、或登录广东省政务服务网茂名厅http://www.gdzwfw.gov.cn下载),并持所需材料到参保地社保局服务大厅办理,这项业务是现场即时办结的。

  因异地长期居住办理备案的,需提供以下材料:

  1、《广东省异地就医备案登记表》;

  2、社会保障卡或身份证原件,其中跨省的必须携带社会保障卡;

  3、异地户口本或身份证(户口迁至异地人员提供);

  4、异地居住证(已办理异地居住证人员提供);

  5、异地工作证明(用人单位出具,异地工作人员提供);

  因病情需要异地转诊的,需要提供以下材料:

  1、《广东省异地就医备案登记表》;

  2、社会保障卡或身份证原件,其中跨省的必须携带社会保障卡;

  3、转诊证明材料。

  问:近几年来,我市城乡居民医保的个人缴费标准每年都有递增,能否解释一下这是什么原因吗?

  答:确实,近几年来,城乡居民医保的个人缴费标准从2015年度的50元/人,逐步增加到2018年度的180元/人,现在正在征缴的2019年度缴费标准又上升到220元/人。但与此同时,国家财政补贴的标准也是同步逐年递增的,从2015年的380元/人,逐年增加到2018年的490元/人。个人缴费标准逐年递增的主要原因有两个:

  其一、调整城乡居民基本医疗保险个人缴费标准是国家和省文件的统一要求。按照中央财政的要求,如果不按照国家下达的个人缴费标准进行征收的话,中央财政补助将无法足额补助到位,这样将会影响我市城乡居民基本医疗保险制度稳定持续发展和参保居民正常享受医保待遇。

  其二、调整城乡居民基本医疗保险个人缴费标准是保障我市居民医保待遇的客观需求。自2013年以来,我市城乡居民基本医疗保险的待遇水平不断提高:年度最高支付限额的提升,报销比例的提高,大病保险的政策的实施(大病保险是不需要参保人另外缴费的)、门诊特定病种范围的扩大、基本医疗保险药品目录范围的不断扩增,贫困人员待遇倾斜性的调整等等,这些医保待遇保障水平的不断提高,必然导致医保基金支出也相应增大。

  问:目前茂名职工医保和城乡居民医保可以报销的年度限额和报销比例是多少?

  答:先来说职工医保,目前职工医保年度支付限额是20万元,加上补充医保30万元,一年内最高支付限额是50万元,住院医疗费用的支付比例,分在职和退休两类,在职职工在一级、二级、三级医院住院费用的支付比例分别是90%、80%、80%,退休职工在一级、二级、三级医院住院费用的支付比例分别是92%、85%、85%。

  再来说说城乡居民医保,目前城乡居民医保年度支付限额是18万元,加上大病保险30万元(这是刚调整的),一年内最高支付限额是48万元,住院医疗费用的支付比例分别是乡镇卫生院90%、一级85%、二级70%、三级55%。为了提升重病患者的保障力度,参保居民因恶性肿瘤、尿毒症等17个特定病种在市辖区内三级定点医疗机构住院,支付比例为75%。

  问:住院医疗费用报销如何计算?

  答:住院医疗费用的计算方法,有一个简单的公式:(总费用-自费费用- 起付标准)×支付比例。下面我详细介绍一下怎么去理解这个公式。

  让我们先来看看几个基本概念。总费用,就是住院期间产生的医疗费用;自费费用,就是不纳入医疗保险报销范围的医疗费用;起付标准就是住院的起付线,目前职工医保和城乡居民医保住院医疗费用的起付线是一样的,一级200元,二级500元,三级700元,市外1000元。总费用减去自费费用和起付线费用以后,剩下的这一块费用我们叫做“共付段”,也就是由参保人和基本医疗保险共同负担的这一段费用。共付段乘以住院报销比例,就得出了可以报销的金额。举一个例子,一位在职职工医保参保人在市内一家三级医院住院,总费用是10700元,自费费用是1000元,减掉700元起付线,按照上面公式计算出来共付段是9000元,乘以报销比例80%,医保可以报销的金额就是7200元。

  问:未就业人员没有单位参加不了生育保险,那么未就业妇女生孩子的费用有什么途径可以报销吗?

  答:女方如果参加了居民医保,那么她生孩子的费用可以通过居民医保报销,报销标准按居民医保的规定享受。如果女方连居民医保都没有参加,那就要看他的配偶有没有参加职工生育保险,如果她的配偶参加了职工生育保险,就可以按照未就业配偶生育报销政策规定来报销住院分娩费用。和正常的参加生育保险的女职工相比,差别就在于,报销标准按照居民医保的规定执行,生育津贴不属于保障范围。

  茂名市各级社保经办机构咨询电话

  市 直:0668-2284310、2868510

  茂南区:2853015(职工医保)、2885131(城乡医保)

  电白区:5282023(职工医保)、5282027(城乡医保)

  信宜市:8816869(职工医保)、8827156(城乡医保)

  高州市:6693529(职工医保)、6639909(城乡医保)

  化州市:7395281(职工医保)、7399062(城乡医保)

  高新区:2635055

  滨海新区:5358202

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